普悠瑪18條人命全怪給司機　台大醫怒舉3例打臉：災難從不是一人的錯

11月21日台鐵的1021普悠瑪出軌釀成200多人傷亡，是台灣史上最嚴重的公共交通事件之一。台鐵在記者會上暗示尤姓司機關掉ATP和超速行駛是主因，讓大批網友湧入謾罵「不要賴給司機」，台大醫生王明鉅也出面打臉，舉例子反證「絕對不會只是司機一個人的錯」。

▼為釐清普悠瑪事故真相，台鐵在記者會上指出是人為疏失，表示尤姓司機是假日代班，且行駛中關閉ATP系統及超速。這些言語也引來網友大怒：「長官肩膀都掉了嗎？」、「不是司機超速殺人，是官僚殺人！」、「又在賴給司機了」、「司機求救，台鐵瞎了嗎？」、「別讓司機一個人扛」、「高層難道沒有責任嗎？」

▼尤姓司機在案後被裁定嫌疑重大，有串證、逃亡之虞，由於宜蘭地院漏夜開庭，最後50萬元交保。網友不平說：「台鐵、政府都只想趕快推一個戰犯出來讓大家有情緒的出口，檢察官罕見的在極短的時間公布司機員過失，卻沒有深入了解為什麼他要這樣做？」甚至有車上乘客出面表示，司機是唯一有道歉的人。

▼台大醫王明鉅也表示：「到底是誰的錯不重要，到底為什麼會出錯，是怎麼錯的才重要。」他指出雖然檢方調查認為是司機的操作疏失，但過往的大災難調查後，都顯示肇難原因不只一人。

▼他以去年815大停電為例，「雖然看來是中油公司員工與外包廠商，在大潭電廠內的維修作業中，不遵守SOP的個人疏失。」但其實是中油公司低估維修作業的可能風險，整個大潭電廠的天然氣管路都有問題，導致一故障就有大斷氣、大停電的風險。

▼「甚至大潭電廠從廠外的天然氣供應海底管路，到雖然天天發電500萬瓩電力，但廠外的高壓電塔只有一條345KV的電力高速公路。全都是風險很高的嚴重錯誤。」這些嚴重的系統風險，執政者卻依然無所作為，多年來絲毫沒有改進。

▼2002年，醫療界發生了震驚全國的「北城事件」。一位護理師在為新生兒注射B肝疫苗時，從冰箱中誤拿麻醉用的肌肉鬆弛劑，造成了一死六傷的悲劇，「從表面上看，是護理人員沒有好好進行三讀五對，打錯了藥。」王明鉅說，但深入探究就會發現，「在放嬰兒用的B肝疫苗的那個冰箱裡，根本不該也放著會有可能致命的麻醉藥物。」

▼最後他舉了2015年復興航空墜毀基隆河的空難事件，「表面上看來，事發原因是駕駛員收錯了油門，把不該被關閉，也是當時唯一正常運作的引擎關閉了。」、「但是仔細探究就會發現，飛機的另一個引擎其實完全正常並沒有故障。但是飛機本身對於引擎狀態的感知器發生了問題，以為引擎故障了。」

聰明的飛機控制系統，自動進行了引擎故障時的標準SOP，讓一部引擎的動力無法輸出到飛機的螺旋槳上，「讓飛機上的三位有機長資格的機師，都以為有一具引擎壞了，才會執行了接下來的錯誤動作。」

他指出如果更仔細探究，就能發現航空公司為了拓展航線與航點，在人力管理上的各種缺失。加上發生事故的飛機交機未滿一年，是剛從原來的機械式面板變成全數字顯示的液晶螢幕。所以在發生當下，經驗不足的人員都被新面板顯示的情況吸引了，而忽略了原本的SOP。

▼「這三件看似和普悠瑪號完全不同的『人為』錯誤與災難，真的有這麼不同嗎？」他提出質問，想知道行車過程中有沒有機件故障，司機與台鐵調度單位的聯絡內容是什麼，還有調度單位給了什麼指示？

▼「甚至駕駛員雖然作為火車駕駛員的能力夠、經驗夠，但對於普悠瑪這種特別列車，也有同樣的能力訓練與經驗嗎？」、「為什麼要由不是由天天在線上工作的駕駛員來駕駛？而是要由一位過去有許多經驗，但目前平時不負責駕駛，只有周六、日出來的人來駕駛普悠瑪號？台鐵的人員調度與整體駕駛員人力，真的都充裕沒有問題嗎？」

▼王明鉅認為，大災難中不乏人為事故，但背後的系統問題往往比人為錯誤更嚴重，也更應該被徹底檢討，做出改進，「檢察官的職責是為國家追索犯罪者。但是國家重大災難的調查，絕對不可能只看到一個人的錯誤。」、「1021普悠瑪號事故的調查報告，至少至少，也要和2015年的復興航空空難事件，飛安會的調查報告，一樣詳細，一樣嚴謹吧。還是等到各種報導與悲傷過去，一切就又雲淡風清了呢？」

▼以下是王明鉅醫生全文：

網友也認同說：「司機自己心裡一定也很不好過」、「全怪罪在一人身上，檢調單位卻這樣草草了事，唉」、「司機會希望發生這事情嗎？他也在車上耶！沒有任何人會拿自己的生命開玩笑」、「他要說明的就是制度殺人，公務系統的腐敗由這件事就可知道，倒楣永遠是開火車的人。」作為台灣最嚴重的公安事故之一，普悠瑪事件真的該被好好探討，而不是草草了結啊！

來源：王明鉅臉書